藥費每超過100元,再加收20元部份負擔,部份負擔上限為280元。
申請項目 | 工本費用 | 申請人 | 交付時間 |
出院病歷摘要 | 200元 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
病歷影印 | 調閱費200+5元/張 | 本人/直系親屬 | 申請當日或5日內 |
X光片拷貝光碟 | 200元/張 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
甲種診斷證明書(訴訟) | 1000元/份 | 本人 | 申請當日 |
中文診斷證明書 | 100元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
英文診斷證明書 | 500元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
中文死亡診斷書 | 100元/份 | 法定代理人 | 申請當日 |
英文死亡診斷書 | 200元/份 | 法定代理人 | 申請當日 |
重大傷病證明申請書 | 200元/份 | 家屬 | 申請當日 |
勞/農保傷病給付診斷書 | 200元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
勞/農保殘廢診斷書 | 500元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日或5日內 |
醫療費用明細表 | 100元/份 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
出生證明(副本) | 50元/份 | 父母親 | 申請當日 |
補發收據手續費 | 30元/張 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |
影本收據用印 | 10元/張 | 本人/直系親屬 | 申請當日 |